Accord

Actavis Bulgaria


ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ

* Означава задължително поле
Данни на пациента  
      * Задължително е да се попълни поне едно от следните полета:
Инициали:  
Възраст:  
Пол:  
Нежелана реакция  
* Описание на реакцията:    
Начало на реакцията:  
Край на реакцията:  
Изход:




Допълнителна информация, която считате за важна:  
Подозирано лекарство  
* Име на лекарствения продукт:    
Начин на приложение:  
Дневна доза:  
Начало на приема:  
Край на приема:  
Партиден номер:  
Други подозирани лекарствени продукти:  
Прием на други неподозирани лекарствени продукти:  
Данни на съобщаващия  
* Име:    
Адрес:  
* Здравен професионалист:    
       * Поне едно от следните средства за контакт
Телефон:  
E-mail:  
Дата на попълване: