Актавис - Лекарствени реакции

Данни на пациента

* Задължително е да се попълни поне едно от следните полета:

Инициали:

Възраст:

Пол:

МЖ

Нежелана реакция

* Описание на реакцията:

Начало на реакцията:

Край на реакцията:

Изход:

Оздравял без последствия
Оздравял с последствия
Подобрение
Влошаване
Смъртен изход
Неизвестен

Допълнителна информация, която считате за важна:

Подозирано лекарство

* Име на лекарствения продукт:

Начин на приложение:

Дневна доза:

Начало на приема:

Край на приема:

Партиден номер:

Други подозирани лекарствени продукти:

Прием на други неподозирани лекарствени продукти:

Данни на съобщаващия

* Име:

Адрес:

* Здравен професионалист:

ДаНе

* Поне едно от следните средства за контакт

Телефон:

E-mail:

Дата на попълване: