Актавис - Лекарствени реакции

Данни на пациента
* Задължително е да се попълни поне едно от следните полета:
Инициали:
Възраст:
Пол:	МЖ

Нежелана реакция
* Описание на реакцията:
Начало на реакцията:
Край на реакцията:
Изход:	Оздравял без последствия Оздравял с последствия Подобрение Влошаване Смъртен изход Неизвестен
Допълнителна информация, която считате за важна:

Подозирано лекарство
* Име на лекарствения продукт:
Начин на приложение:
Дневна доза:
Начало на приема:
Край на приема:
Партиден номер:
Други подозирани лекарствени продукти:

Прием на други неподозирани лекарствени продукти:

Данни на съобщаващия
* Име:
Адрес:
* Здравен професионалист:	ДаНе
* Поне едно от следните средства за контакт
Телефон:
E-mail:

Дата на попълване:

ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ